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  請您認真填寫下表。帶星號(*)的項必須填寫。
(一)填寫基本資料
姓   名:      *
手   機:    
所屬區域:    
所屬縣市:    
意向品種:    
 
(二)填寫經營資料
公司/個人:  
    個人 公司
公司性質:    
注冊資金:    
經營范圍:    
通信地址:     *
郵    編:    
業務聯系人:     *
電    話:     *
手    機:     *
傳    真:    
 
(三)填寫現有商業網絡
醫藥公司:    
醫    院:    
三甲醫院:    
二甲醫院:    
其他醫療機構:    
藥     店:    
連鎖藥店:    
 
(四)填寫最近兩年內你的經營情況
經營品種:    
年銷量:    
打算如何運作該產品:    
您有何建議:    
 
 
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